Dosis de radiación por radiografías y factores asociados en neonatos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia / X-ray radiation dose and associated factors in neonates from the newborn unit of Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

Introducción. Las radiografías continúan usándose ampliamente, subestimando los riesgos. Esto sucede, especialmente, en las unidades de cuidado neonatal, lo que implica que los neonatos reciben una dosis de radiación ionizante mayor que los adultos. Objetivo. Cuantificar las dosis de radiación recibidas al tomar radiografías y evaluar los posibles factores asociados con el aumento de la dosis. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional de 160 neonatos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Se consideró como variable dependiente la dosis de entrada en piel por cada radiografía. Se hizo la caracterización de los pacientes, seguida de un análisis multivariado con regresión lineal múltiple para identificar factores asociados. Resultados. Se analizaron 160 pacientes y 492 radiografías en total. Entre los hallazgos más frecuentes, se encuentran: pacientes de sexo masculino (n=87; 54,4 %), nacimiento por cesárea (n=122; 76,3 %) e indicación de toma de radiografías por dificultad respiratoria (n=123; 24,9 %). El 1,8 % (n=9) de los pacientes no tenían una indicación para la toma de la radiografía. La radiografía más frecuente fue la de tórax (n=322; 65,4 %). La mayoría de las radiografías se tomaron con el equipo computarizado (n=352; 71,5 %) y no con el digital (n=140, 28,4 %). La mediana de la dosis de entrada en piel con el equipo computarizado fue de 0,112 mGy (0,022; 0,134 mGy) y, con el equipo digital, de 0,020 mGy (0,019, 0,022 mGy). Conclusiones. Se cuantificaron las dosis de radiación absorbida en neonatos, general y específica, con el equipo computarizado y el digital. Se identificaron mayores dosis con el equipo computarizado. Se reconoció la interacción entre el equipo computarizado con menores edades gestacionales corregidas como principal factor para el aumento de la dosis. Además, se reconoció la relación entre el equipo computarizado y una menor edad gestacional corregida, como principal factor para una mayor dosis.

Introduction. Radiographs are still widely used, underestimating the risks. This situation is frequent in neonatal care units, generating radiation doses than in adults. Objective. To quantify the received radiation doses when performing radiographs on neonates and the possible factors associated with higher doses. Materials and methods. We performed an observational study of 160 neonates from the newborn unit of the Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. We considered the input dose of each radiograph as the dependent variable. Patients were characterized and a multivariate analysis with multiple linear regression was performed to identify associated factors. Results. We analyzed 160 newborns and 492 radiographs. The most frequent findings were male patients (n=87, 54.4%), cesarean delivery (n=122, 76.3%), and radiograph indication for respiratory distress (n=123, 24.9%). One-point eight percent of the patients (n=9) did not have radiograph indication. The most frequently taken radiograph was chest (322, 65.4%). Most radiographs were taken with a computerized equipment (n=352, 71.5%), compared to a digital one (n=140, 28.4%). The median input dose with computerized equipment was 0.112 mGy (0.022, 0.134 mGy), and with the digital equipment was 0.020 mGy (0.019, 0.022 mGy). Conclusions. The general and specific absorbed radiation doses were measured in neonates with a computerized and a digital equipment. We identified higher doses with the computerized equipment. In addition, it was recognized the correlation between computerized radiography equipment with lower corrected gestational ages as the main factor for dose increase.

Evaluación de los puntos "A" como parámetro dosimétrico en braquiterapia ginecológica guiados por imágenes tridimensionales

Objetivos: se evaluó si la técnica de prescripción de dosis puntual, punto "A", es adecuada para la estimación de dosis en el volumen de tratamiento clínico por alta tasa de dosis (CTV-HR), usando la braquiterapia ginecológica 3D. Métodos: se recopiló planes de tratamiento para 35 pacientes con cáncer cervicouterino estadio IB2-IVA (140 fracciones o planes de tratamiento) tratados entre los años 2019 al 2021, cuya dosis prescrita fue de 28 Gy en 4 fracciones. Se reconstruyeron los puntos "A", se normalizó la dosis prescrita a la isodosis del 100% para comparar con las dosis en CTV-HR (D90%). Resultados: el promedio de la dosis absorbida al CTV- HR (D90%) fue de 88,82 ± 2,53 Gy y al normalizar la isodosis del 100% al punto "A", se obtuvo dosis promedio en CTV-HR (D90%) de 99,3±5,85Gy. Esta variación de dosis promedio al CTV-HR (D90%) representó un incremento del 18%, dando como resultado que un 80% de los tratamientos correspondiente a 28 pacientes queden fuera de la variación aceptable del protocolo EMBRACE II y solo un 20% de los tratamientos correspondientes a 7 pacientes se encuentren dentro del rango de la variación aceptable del protocolo en mención. Conclusiones: la técnica de prescripción de dosis al punto "A", se traduce clínicamente en una sobredosis del tejido tumoral y sano (recto, sigmoide, vejiga e intestino).

Objective: to assess whether the punctual dose prescription technique, point A, is adequate for dose estimation in CTV-HR using 3D gynecological brachytherapy. Methods: treatment plans were collected for 35 patients with stage IB2-IVA (140 fractions or treatment plans) cervical cancer treated between 2019 and 2021, whose prescribed dose was 28Gy in 4 fractions. Points A were reconstructed, the prescribed dose was normalized to 100% isodose to compare with the doses in CTV- HR(D90%). Results: the average dose absorbed at CTV-HR(D90%) was 88.82 ±2.53 Gy and when normalizing the isodose of 100% at point A, average dose at CTV-HR(D90%) was obtained. of 99.3±5.85Gy. This average dose variation to the CTV-HR(D90%) represented an increase of 18%, resulting in 80% of the treatments corresponding to 28 patients falling outside the acceptable variation of the EMBRACE II protocol and only 20% of the treatments corresponding to 7 patients are within the range of the acceptable variation of the protocol in question. Conclusions: the dose prescription technique at point A clinically translates into an overdose of tumor and healthy tissue (rectum, sigmoid, bladder and intestine).

Brain CT requests from emergency department: Reality.

OBJECTIVES: To evaluate the most common reasons for requesting brain CT studies from the emergency department and to calculate the prevalence of urgent acute pathology on this population group. MATERIAL AND METHODS: We reviewed brain CT studies requested from the emergency department during October and November 2018. We recorded the following variables: age, sex, reason for requesting the study, CT findings, use of contrast agents and reasons for using them, and, in patients who had undergone previous head CT studies, whether the findings had changed. SPSS was used for statistical analyses. RESULTS: A total of 507 urgent brain CT studies were done (41.4% in men, 58.6% in women; mean age, 65.4±20 years). The most common reason for requesting the study was head trauma (40.5%); only 15.6% of these studies showed acute posttraumatic intracranial lesions. The second most common reason was focal neurologic symptoms (16%); only 16% of these studies showed recent ischemic infarcts or acute bleeding. No pathological findings were reported in 43.2% of the studies. The most common abnormal finding was ischemic lesions in small vessels (20%). Space-occupying lesions (both benign and malignant) were found in 3.9% of all patients. CONCLUSIONS: Most brain CT studies requested from the emergency department showed no findings that would modify the management of the patient. Overuse of urgent brain CT increases the radiology department's workload and exposes patients to radiation unnecessarily.

Tomografía computarizada cerebral solicitada desde Urgencias: la realidad / Brain CT requests from emergency department: reality

Objetivos: Evaluar los motivos más frecuentes por los que se solicitan estudios de imagen craneales desde el Servicio de Urgencias y calcular la prevalencia de la patología aguda urgente en este grupo de población. Material y métodos: Se recogieron las tomografías computarizadas (TC) cerebrales solicitadas por el Servicio de Urgencias en los meses de octubre y noviembre de 2018. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, motivo de solicitud del estudio, hallazgos encontrados en la prueba de imagen, administración de medios de contraste y motivo, y en caso de que el paciente tuviera estudios de imagen craneales previos, reseñar la existencia de cambios. Se utilizó el programa SPSS para hacer el análisis estadístico. Resultados: Se realizaron 507 TC de cerebro urgentes, 41,4% en hombres y 58,6% en mujeres, con una edad media de 65,4±20 años. El motivo de solicitud más frecuente fue el traumatismo craneal (40,5%), y de ellos únicamente el 15,6% presentó patología intracraneal postraumática aguda. El segundo motivo fue sintomatología neurológica focal (16%), de los cuales el 16% presentó infarto isquémico reciente o hemorragia aguda. En cuanto a los hallazgos, el 43,2% de los estudios fueron informados como normales. El hallazgo más frecuentemente encontrado fue lesiones isquémicas de pequeño vaso, en un 20%. En un 3,9% de todos los pacientes se encontraron lesiones ocupantes de espacio, incluyendo lesiones tanto benignas como malignas. Conclusiones: La mayoría de los estudios cerebrales solicitados desde urgencias no muestran patología que modifique el manejo del paciente. La sobreutilización de la TC cerebral urgente sobrecarga los servicios de radiología y somete a la población a radiación innecesaria.(AU)

Objectives: To evaluate the most common reasons for requesting brain CT studies from the emergency department and to calculate the prevalence of urgent acute pathology on this population group. Material and methods: We reviewed brain CT studies requested from the emergency department during October and November 2018. We recorded the following variables: age, sex, reason for requesting the study, CT findings, use of contrast agents and reasons for using them, and, in patients who had undergone previous head CT studies, whether the findings had changed. SPSS was used for statistical analyses. Results: A total of 507 urgent brain CT studies were done (41.4% in men, 58.6% in women; mean age, 65.4±20 years). The most common reason for requesting the study was head trauma (40.5%); only 15.6% of these studies showed acute posttraumatic intracranial lesions. The second most common reason was focal neurologic symptoms (16%); only 16% of these studies showed recent ischemic infarcts or acute bleeding. No pathological findings were reported in 43.2% of the studies. The most common abnormal finding was small vessel disease (20%). Space-occupying lesions (both benign and malignant) were found in 3.9% of all patients. Conclusions: Most brain CT studies requested from the emergency department showed no findings that would modify the management of the patient. Overuse of urgent brain CT increases the radiology department's workload and exposes patients to radiation unnecessarily.(AU)

Mean glandular dose in the mammary gland and dose of radiation in the thyroid gland and lens in women with and without breast implants during different modalities of mammography.

There have always been concerns about the secondary effects of diagnostic methods that use ionizing radiation. During mammography, the parameters to be concerned about are the mean glandular dose and the scatter dose. We evaluated the dose of radiation to the breast, thyroid gland, and lens in digital mammography in women with and without implants, in tomosynthesis in women with and without implants, and in contrast-enhanced mammography. MATERIALS AND METHODS: The study included 212 women with and without disease who were attended at the Centro Clínico de Estereotaxia, CECLINES, in Caracas, Venezuela, between June 2017 and August 2017; the women were classified into five groups according to the mammographic modality used to evaluate them and whether or not they had implants. The statistical analysis included descriptive statistics for the study population. We used the Mann-Whitney U to compare the mean glandular dose and dose in the thyroid gland and lens between groups. RESULTS: The mean glandular dose and the dose of radiation received in the thyroid and lens were within the acceptable range. In a few exceptions, the mean glandular dose per view was slightly higher than 3 mGy. The scatter dose to the thyroid gland and the lens during mammography has a very small contribution to the annual dose equivalent. CONCLUSION: The mean glandular dose and the scatter dose to the thyroid gland and lens delivered during tomosynthesis and 2D mammography in women with implants were higher than those delivered during other mammographic techniques in women without implants.

Implicaciones de la pandemia en la radioterapia para el cáncer de mama. Radioterapia hipofraccionada / Implications of the pandemic in radiotherapy for breast cancer. Hypofractionated radiation therapy

La pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) ha puesto a prueba los sistemas de salud de todo el mundo, de una forma tan apremiante que no se veía hace muchos años. Las implicaciones en la atención en salud no afectan únicamente a los pacientes con la COVID-19, sino que son transversales a todas las enfermedades. Específicamente en cáncer de mama, los esquemas de radioterapia hipofraccionada constituyen una alternativa válida y segura que ayuda a disminuir la exposición de las pacientes al nuevo virus, la congestión de las instituciones de salud y los costos propios de los tratamientos oncológicos especializados. En este artículo, se realizó una revisión de la literatura más relevante sobre los regímenes acortados de radioterapia en cáncer de mama: hipofraccionamiento e hipofraccionamiento extremo, y sobre su equivalencia con el fraccionamiento estándar. Al final, se destacan las recomendaciones de diferentes sociedades científicas y expertos internacionales, para considerar esquemas de radioterapia hipofraccionados, a propósito de la contingencia de salud mundial. (AU)

The current pandemic due to the new coronavirus (SARS-CoV-2) has put health systems around the world to the test, in a way so urgent that had not been seen in several years. The implications in health care not only affect patients with COVID-19, but they are transversal to all pathologies. Specifically in breast cancer, hypofractionated radiotherapy schemes constitute a valid and safe alternative that helps reduce the exposure of patients to the new virus, the congestion of health institutions and the costs of specialized cancer treatments. In this article, we conducted a review of the most relevant literature on shortened radiotherapy regimens in breast cancer: hypofractionation and extreme hypofractionation, and their equivalence with fractionation. In the end, the recommendations of different scientific societies and international experts are highlighted, to consider hypofractionated radiotherapy schemes, regarding the global health contingency. (AU)

Simulación de dosis absorbida en terapia molecular mediante método de Montecarlo utilizando software libre GEANT4: GATE

RESUMEN Fundamento: aún no existe una forma óptima para determinar la dosis absorbida por los tumores; este desconocimiento es la causa de que la dosis final del tratamiento sea impredecible. Por esta causa los pacientes pueden estar recibiendo dosis mayores que las mínimas requeridas para su correcto diagnóstico. Objetivo: crear un código fuente para un proyecto de aplicación del programa GATE en la simulación de la dosis absorbida en radioterapia molecular, por método Montecarlo, para un maniquí de Giap. Métodos: se realizó la simulación por método de Montecarlo a partir de modelar el maniquí de Giap, mediante la plataforma de simulación GATE. Se compararon los resultados obtenidos con la información reflejada en la bibliografía sobre las mejores prácticas estandarizadas. Resultados: se confeccionó un código fuente implementado en GATE para la determinación de la dosis absorbida en radioterapia molecular. Se obtuvo distribución no uniforme de dosis en un medio de actividad uniforme y un 2 % de incertidumbre aproximado (en buena correspondencia con los valores reportados en la literatura), los resultados permiten afirmar que la simulación de dosis por medio de la plataforma GATE es confiable, de poco gasto computacional y altamente recomendable. Conclusiones: es recomendable utilizar la plataforma GATE para la simulación del cálculo de la dosis absorbida por ser rápida, de bajo costo computacional y confiable.

ABSTRACT Background: there is still no optimal way to determine the dose absorbed by tumors; this lack of knowledge is the reason why the final dose of treatment is unpredictable. For this reason, patients may be receiving doses greater than the minimum required for their correct diagnosis. Objective: to create a source code for an application project of the GATE program in the simulation of absorbed dose in molecular radiotherapy, by Monte Carlo method, for a Giap phantom. Methods: the simulation was carried out by the Montecarlo method from modeling the Giap phantom, using the GATE simulation platform. The results obtained were compared with the information reflected in the bibliography on standardized best practices. Results: a source code implemented in GATE was prepared for the determination of the absorbed dose in molecular radiotherapy. Non-uniform distribution of doses was obtained in a medium with uniform activity and an approximate 2% uncertainty (in correspondence with the values reported in the literature), the results allow to affirm that the dose simulation through the GATE platform is reliable, of little computational expense and highly recommended. Conclusions: it is advisable to use the GATE platform for the simulation of the calculation of the absorbed dose because it is fast, of low computational cost and reliable.

Calidad de la imagen de tomografía computarizada versus dosis en estudios híbridos: resultados preliminares en maniquí

RESUMEN Fundamento: los estudios híbridos producen una dosis total de radiación que es resultado de la dosis proveniente del radiofármaco y la emitida por la tomografía computarizada, por eso la optimización es indispensable. Objetivo: evaluar la relación de la dosis de tomografía computarizada con algunos parámetros de calidad de la imagen en protocolos de estudios híbridos. Métodos: para evaluar la calidad de la imagen se emplearon los maniquíes de Catphan y de Livermore en 12 protocolos preestablecidos de un equipo de tomografía por emisión del fotón único Mediso. Los datos de los descriptores de dosis de cada estudio se obtuvieron del cabezal DICOM. Se compararon los parámetros de calidad de imagen clásicos como ruido y la MTF 50 % para el maniquí de Catphan, y otros como la relación contraste ruido, el promedio de números de Hounsfield y su desviación estándar en las regiones de interés de los órganos correspondientes, en el maniquí de Livermore. Se analizó la relación de estos parámetros de calidad con los descriptores de dosis de los diferentes protocolos. Resultados: los parámetros relacionados con la calidad en el maniquí de Catphan no mostraron diferencias significativas (p<0,05) entre los diferentes protocolos para estudios híbridos. Se encontraron diferencias significativas entre los protocolos clínicos con diferentes calidades y el protocolo clínico estándar, para el maniquí antropomórfico, en la desviación estándar de los números de Hounsfield y en la relación contraste ruido (p<0,05). Conclusiones: el estudio de la relación contraste ruido y la desviación de los números de tomografía computarizada en las regiones de interés pueden servir de parámetro cuantitativo para la optimización de dosis en escenario clínico.

ABSTRACT Background: hybrid studies produce a total radiation dose that is the result of the dose imparted by the radiopharmaceutical and that emitted by the computed tomography, therefore optimization is essential. Objective: to evaluate the relationship of the computed tomography dose with some image quality parameters in hybrid study protocols. Methods: to evaluate the image quality, the Catphan and Livermore Phantom were used in 12 pre-established protocols of a Mediso single photon emission tomography equipment. The data for the dose descriptors for each study were obtained from the DICOM head. The classic image quality parameters such as noise and the MTF 50% for the Catphan manikin, and others such as the contrast-noise ratio, the average of Hounsfield numbers and their standard deviation in the regions of interest of the corresponding organs were compared, in Livermore's mannequin. The relationship of these quality parameters with the dose descriptors of the different protocols was analyzed. Results: the quality-related parameters in the Catphan manikin did not show significant differences (p <0.05) between the different protocols for hybrid studies. Significant differences were found between the clinical protocols with different qualities and the standard clinical protocol, for the anthropomorphic manikin, in the standard deviation of the Hounsfield numbers and in the contrast-to-noise ratio (p <0.05). Conclusions: the study of the contrast noise ratio and the deviation of the computed tomography numbers in the regions of interest can serve as a quantitative parameter for the optimization of doses in the clinical setting.

Incidence of acute radiodermatitis in women with breast cancer undergoing hypofractionated radiotherapy / Incidencia de radiodermatitis aguda en mujeres con cáncer de mama sometidas a la radioterapia hipofraccionada / Incidência de radiodermatite aguda em mulheres com câncer de mama submetidas à radioterapia hipofracionada

ABSTRACT Objective: To estimate the incidence and degree of acute radiodermatitis at the end and after the end of treatment in women with breast cancer undergoing hypofractionated radiotherapy. Methods: Observational, prospective, and longitudinal study, conducted between March 2019 and January 2020, in a radiotherapy outpatient clinic. Results: Thirty-two women participated in the study, among whom, in the last session of hypofractionated radiotherapy, 15 (46.9%) had radiodermatitis, erythema in 13 (40.6%), and wet peeling in 2 (6.3%). In the post-treatment evaluation, 27 (84.4%) had radiodermatitis, erythema in 17 (53.1%), dry peeling in 8 (25%), and wet peeling in 2 (6.3%). Conclusion: The general incidence of radiodermatitis after hypofractionated radiotherapy in women with breast cancer was 37.5%, erythema, 12.5%, and dry peeling, 25%. The development of care protocols for the management of radiodermatitis after treatment is of paramount importance.

RESUMEN Objetivo: Estimar la incidencia y el grado de radiodermatitis aguda al final y después el término del tratamiento en mujeres con cáncer de mama sometidas a la radioterapia hipofraccionada. Métodos: Estudio observacional, prospectivo y longitudinal, realizado entre marzo de 2019 y enero de 2020, en un ambulatorio de radioterapia. Resultados: Participaron del estudio 32 mujeres, de entre las cuales, en la última sesión de radioterapia hipofraccionada, 15 (46,9%) presentaban radiodermatitis, siendo eritema en 13 (40,6%) y descamación húmeda en 2 (6,3%). En la evaluación después del tratamiento, 27 (84,4%) presentaban radiodermatitis, siendo eritema en 17 (53,1%), descamación seca en 8 (25%) y descamación húmeda en 2 (6,3%). Conclusión: La incidencia general de radiodermatitis después radioterapia hipofraccionada en mujeres con cáncer de mama fue 37,5%: eritema, 12,5%; y descamación seca, 25%. Es de suma importancia el desarrollo de protocolos asistenciales para el manejo de radiodermatitis después del tratamiento.

RESUMO Objetivo: Estimar a incidência e o grau de radiodermatite aguda ao final e após o término do tratamento em mulheres com câncer de mama submetidas à radioterapia hipofracionada. Métodos: Estudo observacional, prospectivo e longitudinal, realizado entre março de 2019 e janeiro de 2020, em um ambulatório de radioterapia. Resultados: Participaram do estudo 32 mulheres, dentre as quais, na última sessão de radioterapia hipofracionada, 15 (46,9%) apresentavam radiodermatite, sendo eritema em 13 (40,6%) e descamação úmida em 2 (6,3%). Na avaliação após o tratamento, 27 (84,4%) apresentavam radiodermatite, sendo eritema em 17 (53,1%), descamação seca em 8 (25%) e descamação úmida em 2 (6,3%). Conclusão: A incidência geral de radiodermatite após radioterapia hipofracionada em mulheres com câncer de mama foi 37,5%: eritema, 12,5%; e descamação seca, 25%. É de suma importância o desenvolvimento de protocolos assistenciais para o manejo de radiodermatite após o tratamento.

Incidence of radiodermatitis in breast cancer patients during hypofractionated radiotherapy / Incidencia de radiodermatitis en pacientes con cáncer de mama durante la radioterapia hipofraccionada / Incidência de radiodermatite em pacientes com câncer de mama durante a radioterapia hipofracionada

ABSTRACT Objective: To analyze the incidence, dose of occurrence, grade, severity, and associated risk factors for the development of radiodermatitis, by area of the irradiated breast, in women with breast cancer, during hypofractionated radiotherapy. Method: Observational, prospective, and longitudinal study, according to the guidelines of the Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, carried out between May 2019 and May 2021. Results: A total of 104 women participated in the study, and 73.1% (95%CI: 64-82) developed signs of radiodermatitis during treatment. The majority (63.5%, 95%CI: 54-73) developed erythema in the axillary region with about 36.5 Grays. Women with large breasts and statin users are more likely to develop radiodermatitis. However, women with Phototype III skin color classification (light brown skin) are less likely to develop radiodermatitis, with skin color being a protective factor. Conclusion: The incidence of radiodermatitis in women with breast cancer during hypofractionated radiotherapy is significant. Therefore, the development of protocols for the management of this radiotoxicity is suggested, considering the cumulative dose and associated risk factors.

RESUMEN Objectivo: Analizar la incidencia, dosis de ocurrencia, grado, severidad y factores de riesgo asociados para el desarrollo de radiodermatitis, por área de la mama irradiada, en mujeres con cáncer de mama, durante radioterapia hipofraccionada. Método: Estudio observacional, prospectivo y longitudinal, según las directrices del Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, realizado entre mayo de 2019 y mayo de 2021. Resultados: Participaron del estudio 104 mujeres, el 73,1% (IC 95%: 64-82) desarrollaron signos de radiodermatitis durante el tratamiento. La mayoría (63,5%, IC95%: 54-73) desarrolló eritema en la región axilar con alrededor de 36,5 Grays. Las mujeres con senos grandes y usuarias de estatinas tienen más probabilidades de desarrollar radiodermatitis. Sin embargo, las mujeres con color de piel clasificado como Fototipo III (piel morena clara) tienen menos probabilidades de desarrollar radiodermatitis, siendo el color de piel un factor protector. Conclusión: La incidencia de radiodermatitis en mujeres con cáncer de mama durante la radioterapia hipofraccionada es significativa. Por lo tanto, se sugiere el desarrollo de protocolos para el manejo de esta radiotoxicidad, considerando la dosis acumulada y los factores de riesgo asociados.

RESUMO Objetivo: Analisar a incidência, a dose de ocorrência, o grau, a severidade e os fatores de risco associados para o desenvolvimento de radiodermatite, por área da mama irradiada, em mulheres com câncer de mama, durante a radioterapia hipofracionada. Método: Estudo observacional, prospectivo e longitudinal, conforme diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology, realizado entre maio de 2019 e maio de 2021. Resultados: Participaram do estudo 104 mulheres, 73,1% (IC95%: 64-82) desenvolveram sinais de radiodermatite durante o tratamento. A maioria (63,5%, IC95%: 54-73) desenvolveu eritema na região axilar com cerca de 36,5 Grays. Mulheres com mamas volumosas e usuárias de estatinas possuem maior chance de desenvolver radiodermatite. Entretanto, mulheres com a cor da pele classificada como Fototipo III (pele morena clara) possuem menor chance de desenvolver radiodermatite, sendo a cor da pele um fator protetor. Conclusão A incidência de radiodermatite em mulheres com câncer de mama durante a radioterapia hipofracionada é expressiva. Sugere-se, portanto, o desenvolvimento de protocolos para o manejo desta radiotoxicidade, considerando a dose cumulativa e fatores de risco associados.

Mean glandular dose in the mammary gland and dose of radiation in the thyroid gland and lens in women with and without breast implants during different modalities of mammography. / Dosis glandular promedio en glándula mamaria y dosis de radiación en glándula tiroides y cristalino en mujeres con y sin implantes mamarios durante diferentes modalidades mamográficas.

There have always been concerns about the secondary effects of diagnostic methods that use ionizing radiation. During mammography, the parameters to be concerned about are the mean glandular dose and the scatter dose. We evaluated the dose of radiation to the breast, thyroid gland, and lens in digital mammography in women with and without implants, in tomosynthesis in women with and without implants, and in contrast-enhanced mammography. MATERIALS AND METHODS: The study included 212 women with and without disease who were attended at the Centro Clínico de Estereotaxia, CECLINES, in Caracas, Venezuela, between June 2017 and August 2017; the women were classified into five groups according to the mammographic modality used to evaluate them and whether or not they had implants. The statistical analysis included descriptive statistics for the study population. We used the Mann-Whitney U to compare the mean glandular dose and dose in the thyroid gland and lens between groups. RESULTS: The mean glandular dose and the dose of radiation received in the thyroid and lens were within the acceptable range. In a few exceptions, the mean glandular dose per view was slightly higher than 3mGy. The scatter dose to the thyroid gland and the lens during mammography has a very small contribution to the annual dose equivalent. CONCLUSION: The mean glandular dose and the scatter dose to the thyroid gland and lens delivered during tomosynthesis and 2D mammography in women with implants were higher than those delivered during other mammographic techniques in women without implants.

Radiation dose during fluoroscopically guided central venous access device insertion: retrospective observational study. / Dosis de radiación durante la inserción guiada por fluoroscopia de un dispositivo de acceso venoso central: un estudio observacional retrospectivo.

INTRODUCTION: Central venous access devices (CVAD) are used to deliver intravenous therapy to the bloodstream. CVAD insertion is sometimes fluoroscopically guided and thus associated with radiation dose to both the patient and the staff members within the room. The objective of this study is to assess the radiation dose to the patient through a retrospective audit and directly measure the exposure to staff members in simulated procedures. A secondary objective is to evaluate the radiation exposure to the staff and patients when utilising fluoroscopic pulse rate of 7.5 pps and 4 pps. MATERIAL AND METHODS: A retrospective audit of patients undergoing Permcath and Hickman line insertions was conducted. The patients were grouped by the pulse rate used for the duration of the study; 4 pulses per second (pps) (n=24) and 7.5 pps (n=33). A STEP OD-2 monitor and PMMA was used in a simulated environment to estimate the radiation exposure to locations that a Radiologist, Nurse and Radiographer would be standing during the procedures using the average procedure details collected in the retrospective audit. Measurements were conducted at heights to reflect a whole body estimate and an estimate to the lens of the eye. RESULTS: The results show that the median dose area product (DAP) for CVAD insertion is 0.7Gy.cm2 and 0.3Gy.cm2 for procedures done at 7.5 pps and 4 pps, respectively. This corresponded to an effective dose of 0.22 mSv and 0.1 mSv. The radiologist, nurse and radiographer were exposed to a whole-body shielded dose of 0.36µSv, 0.1µSv and 0.05µSv when 7.5 pps was utilised and 0.13µSv, 0.03µSv and 0.02µSv when 4 pps was used. The exposure to the head of radiologist, nurse and radiographer was 2.1µSv, 1.4µSv, and 0.6µSv in the 7.5 pps studies and 0.7µSv, 0.5µSv, and 0.2µSv when 4pps was used. CONCLUSION: The patient effective dose was estimated to be 0.1-0.22 mSv depending on the fluoroscopic pulse rate utilised during CVAD insertions. Additionally, The radiologist, nurse and radiographer whole body and lens exposure was estimated in a simulated setting. In all cases, there was a statistically significant dose reduction when the lower fluoroscopic pulse rate was used. Thus, where possible, consideration should be given to utilising a lower pulse rate during CVAD insertions to reduce the exposure to both staff and patients.

Brain CT requests from emergency department: reality. / Tomografía computarizada cerebral solicitada desde Urgencias: la realidad.

OBJECTIVES: To evaluate the most common reasons for requesting brain CT studies from the emergency department and to calculate the prevalence of urgent acute pathology on this population group. MATERIAL AND METHODS: We reviewed brain CT studies requested from the emergency department during October and November 2018. We recorded the following variables: age, sex, reason for requesting the study, CT findings, use of contrast agents and reasons for using them, and, in patients who had undergone previous head CT studies, whether the findings had changed. SPSS was used for statistical analyses. RESULTS: A total of 507 urgent brain CT studies were done (41.4% in men, 58.6% in women; mean age, 65.4±20 years). The most common reason for requesting the study was head trauma (40.5%); only 15.6% of these studies showed acute posttraumatic intracranial lesions. The second most common reason was focal neurologic symptoms (16%); only 16% of these studies showed recent ischemic infarcts or acute bleeding. No pathological findings were reported in 43.2% of the studies. The most common abnormal finding was small vessel disease (20%). Space-occupying lesions (both benign and malignant) were found in 3.9% of all patients. CONCLUSIONS: Most brain CT studies requested from the emergency department showed no findings that would modify the management of the patient. Overuse of urgent brain CT increases the radiology department's workload and exposes patients to radiation unnecessarily.

El fin de la protección gonadal en radiografía de pelvis: una revisión / The end of gonadal protection in pelvic radiography: a review

Resumen: La protección gonadal ha sido durante largo tiempo un importante factor para abordar el requisito "tan bajo como sea razonablemente posible" ALARA. El presente artículo realiza una revisión sistemática sobre la utilidad de la protección gonadal en la radiografía de pelvis en la cual se han destacado los factores que tienen que ver con su realización diaria, es decir, la dosis de radiación involucrada, la radiosensibilidad de las gónadas, la posición del protector gonadal y el factor psicológico de la población en relación con su uso. La incorporación de equipamientos modernos, con dosis y protocolo optimizados, transforma el beneficio de la protección en un tema al menos debatible. Mientras algunos siguen respaldando la medida, otros organismos y autores ya no la respaldan. Es necesario reconsiderar prácticas actuales fundadas en consensos científicos que pueden estar obsoletos y considerar el factor de cambio cultural basados en estos nuevos consensos para su implementación, sin generar mayor preocupación en la población.

Abstract: Gonadal protection has long been an important factor in addressing the ALARA "as low as reasonably possible" requirement. This article performs a systematic review on the usefulness of gonadal protection in pelvic radiography, in which the factors that have to do with its daily performance have been highlighted, that is, radiation dose involved, the radiosensitivity of the gonads, the position of the gonadal shielding and the psychological factor of the population in relation to its use. The incorporation of modern equipment, with optimized dose and protocols, transforms the benefit of gonad shielding into an issue that is at least debatable. While some continue to support the measure, other agencies and authors no longer support it. It is necessary to reconsider current practices based on scientific consensus that may be obsolete and consider the factor of cultural change based on these new consensus for its implementation, without generating major concern in the population.

Valores típicos de dosis para tomografía computada de cerebro en pacientes adultos / Typical dose values for brain computed tomography in adult patients

Resumen: Debido al aumento en el uso de la Tomografía Computada (TC), y en consecuencia, la probabilidad de generar un incremento progresivo de la dosis recibida por los paciente y su relación en el potencial riesgo de los efectos de las radiaciones ionizantes, es importante implementar el uso de niveles de referencia diagnóstico (DRLs) en TC, como herramienta fundamental dentro de un programa de control de calidad que permita la evaluación y optimización de las dosis entregadas a los pacientes según la tarea clínica deseada. Con el objetivo de establecer valores típicos de dosis en TC de cerebro en Clínica Bupa Reñaca, se estudió una muestra de 73 informes dosimétricos generados en un equipo TC Toshiba Aquilion 64, en términos de indicadores de dosis para TC: Índice de dosis en TC por volumen (CTDIvol) y Producto dosis longitud (DLP). Con los datos obtenidos, se estimó el valor del percentil 50 (p50) para cada indicador de dosis, y se determinaron los valores típicos de dosis en cada grupo estudiado según sexo, edad e indicación clínica. Se logró definir y establecer una metodología que permitió la obtención de los valores típicos de dosis para TC de cerebro, optimizando las dosis sin producir una disminución en la calidad de la imagen necesaria para nuestro propósito clínico.

Abstract: Due to the increase in the use of Computed Tomography (CT), and consequently, the probability of generating a progressive increase in the dose received by the patient and its relationship in the potential risk of the effects of ionizing radiation, it is important to implement the use of diagnostic reference levels (DRLs) in CT, as a fundamental tool within a quality control program that allows the evaluation and optimization of the doses delivered to patients according to the desired clinical task. In order to establish typical dose values in brain CT at Bupa Reñaca Clinic, a sample of 73 dosimetric reports generated on a Toshiba Aquilion 64 CT unit was studied, in terms of dose indicators for CT: Dose rate on CT by volume (CTDIvol) and Dose Length Product (DLP). With the data obtained, the value of the 50th percentile (p50) for each dose indicator was estimated, and typical dose values were determined in each group studied according to sex, age and clinical indication. It was possible to define and establish a methodology that allowed obtaining typical dose values for brain CT, optimizing the doses without producing a decrease in the image quality necessary for our clinical purpose.

Xpektrin, un simulador de espectros fácil de usar y ampliamente distribuible para radiología general / Xpektrin, an easy to use and highly distributable X-Ray spectra simulator in general radiography

Resumen: Se presenta una aplicación basada en Microsoft Excel llamada Xpektrin para el cálculo de dosis en radiología general. La aplicación permite simular espectros de rayos X en radiología general utilizando el modelo TASMICS a partir de mediciones del kerma en aire (Kair) y de la capa Hemirreductora (HVL). Tiene implementado el cálculo de magnitudes radiométricas y dosimétricas, como el kerma en aire en la superficie de entrada (Ke) y la dosis en piel (Dskin), en función de la elección arbitraria de los factores de exposición, el tipo y grosor de filtro, la distancia foco-piel y el tamaño de campo. Xpektrin fue validado con la herramienta computacional SPEKTR 3.0, utilizando mediciones de dosis y de HVL de tubos de rayos X de tres recintos hospitalarios. Se encontró buena correlación en ambas aplicaciones entre las mediciones experimentales y los valores calculados de HVL y con coeficientes de Pearson R² ≥ 0.99 en todos los casos. Sin embargo, se obtuvo mejor concordancia con los valores experimentales de HVL con Xpektrin (mediana de diferencias -0.43%, -0.04% y 0.01%) que con SPEKTR 3.0 (mediana de diferencias -3.31%, 0.10% y -7.85%), en particular para el tubo con mayor filtración. Xpektrin está optimizada para ser utilizada en los departamentos de radiología para la determinación de dosis de pacientes individuales en función de los parámetros utilizados durante la exposición, por lo que puede ser utilizada como parte de un sistema de registro dosimétrico o como apoyo para el establecimiento de niveles de referencia para diagnóstico (NRD), siendo particularmente útil en servicios con equipos sin registros automáticos de dosis. Además, debido a sus características de simulador, puede ser útil como herramienta pedagógica. El uso de Excel permite que sea altamente distribuible y fácil de usar, sin necesidad de conocimientos de programación.

Abstract: Xpektrin, an easy to use and highly distributable X-Ray Spectra Simulator in General Radiography. An application based on Microsoft Excel called Xpektrin is presented for dose calculation in general radiology. The application was developed to simulate X-ray spectra in general radiography using the TASMICS model. Using as inputs air kerma (Kair) and Half-value layer (HVL) measurements, Xpektrin allows the calculation of several radiometric and dosimetric quantities, such as the entrance surface air kerma (Ke) and the skin dose (Dskin), depending on the exposure factors, filter material type, filter thickness, focus-skin distance and field size. Xpektrin was validated against the Matlab toolkit SPEKTR 3.0, using dose and HVL measurements of X-ray tubes from three different hospitals. It was found good correlation in both applications between the experimental measurements and the calculated HVL and Kair values with Pearson coefficients R² ≥ 0.99 in all cases. However, experimental and calculated HVL have better agreement with Xpektrin (median percent difference -0.43%, -0.04% and 0.01%) than SPEKTR 3.0 (median percent difference -3.31%, 0.10% and -7.85%), particularly for the tube with greater filtration thickness. Xpektrin is optimized to be used in radiology departments for patient dose determination depending on the exposure parameters and may be used as part of a dosimetric record system or as a support for the determination of Diagnostic Reference Levels, which may be useful when no automatic dose records are available. In addition, due to its simulator characteristics, it can be useful as a pedagogical tool. Using Excel allows Xpektrin to be highly distributable and easy to use, without the need for programming skills.

Design shielding assessment for a nuclear medicine service / Evaluación del diseño de blindaje de un servicio de medicina nuclear

Abstract It is recognized worldwide that the security of radioactive substances is very important and that the design of facilities where these sources are used and stored must cater for the implementation of good security measures, including the shielding of some treatment and diagnostic rooms. The radiation protection assessment of a nuclear medicine facility consists of the evaluation of the annual effective dose both to workers occupationally exposed and to members of the public. This assessment take into account the radionuclides involved, the facility features, the working procedures, the expected number of patients per year, the administered activity, the distribution of rooms, the thickness and physical materials of walls, floors and ceilings and so on. The assessment results were compared to the design requirements established by the Cuban regulatory body in order to determine whether or not, the nuclear medicine facility complies with those requirements, both for workers and for members of the public. The work presented is useful for facility designer that uses unsealed radionuclides and for the regulatory body.

Resumen A nivel mundial se reconoce que la seguridad de las sustancias radiactivas es muy importante y que el diseño de las instalaciones, donde se utilizan y almacenan las mismas, tienen que implementar medidas de seguridad adecuadas, incluyendo el blindaje de algunos locales de tratamiento y diagnóstico. La evaluación de la protección radiológica de una instalación de medicina nuclear consiste en la determinación de la dosis efectiva anual, tanto para los trabajadores ocupacionalmente expuestos a las radiaciones como para los miembros del público. Esta evaluación tuvo en consideración los radionúclidos involucrados, las características de la instalación, los procedimientos de trabajo, la cantidad de pacientes que se espera tratar o diagnosticar por año, la actividad administrada, la distribución de los locales y el espesor de los materiales empleados en las paredes, pisos y techo, entre otros. Los resultados obtenidos de la evaluación fueron comparados con los requerimientos de diseño establecidos por el órgano regulador cubano para determinar si cumplen o no con tales requerimientos para los trabajadores expuestos y miembros del público. El trabajo presentado resulta útil para diseñadores de instalaciones que utilizan sustancias abiertas y para el órgano regulador.

Niveles de referencia para diagnóstico: una herramienta efectiva para la protección radiológica de pacientes / Diagnostic reference levels: an effective tool to radiological protection of patient

Se sabe que las exposiciones médicas con radiaciones ionizantes son actualmente la principal fuente de exposición a la radiación artificial a nivel global. Para prevenir dosis innecesariamente altas durante estas exposiciones a los pacientes, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) recomienda la utilización de los Niveles de Referencia para Diagnóstico (DRLs), como una herramienta efectiva de ayuda a la optimización de la protección radiológica en la exposición médica de pacientes para diagnóstico y procedimientos de intervención. Dado que la legislación chilena no tiene incorporado aún su uso, el presente trabajo de revisión tiene como objetivo, elaborar un documento guía para los profesionales de la salud y áreas afines, que contenga de manera sucinta y con recomendaciones prácticas, los principales aspectos a tener en cuenta para establecer los DRLs en procedimientos de radiodiagnóstico, intervencionismo y medicina nuclear, basados esencialmente en la publicación N° 135 de la ICRP sobre DRLs.

It is known that medical exposition with ionizing radiation is currently the main exposition source to artificial radiation at global level. To prevent unnecessarily high doses during these patient expositions, the International Commission on Radiological Protection (ICRP) recommends the use of Diagnostic Reference Levels (DRLs), as an effective tool to support the optimization of radiological protection for patient medical exposure for diagnosis and interventional procedures. Since that the Chilean legislation does not have its use incorporated yet, the present revision work aims to elaborate a guiding document for health professionals and related fields, that succinctly and with practical recommendations, the main aspects to consider for establishing DRLs in procedures for radiodiagnostic, intervention, and nuclear medicine, mainly based in N° 135 ICRP publication about DRLs.

Dosis acumulada en tomografía computada 2014-2017: análisis descriptivo de una población del Hospital de Clínicas / Cumulative doses from computed tomography 2014-2017: descriptive analysis of a population at the Clínicas Hospital / Dose acumulada em tomografia computada 2014-2017: análise descritivo de uma população de pacientes do Hospital de Clínicas

Introducción: el uso creciente de la tomografía computada produce un aumento de la dosis colectiva con el potencial riesgo de las radiaciones ionizantes. El objetivo del trabajo fue determinar la frecuencia de estudios tomográficos repetidos y estimar la dosis de radiación acumulada en el período 2014/2017 de una muestra de pacientes asistida durante julio/agosto de 2017 en el Hospital de Clínicas. Método: se incluyeron pacientes que en julio/agosto de 2017 concurrieron al Departamento de Imagenología del Hospital de Clínicas, a quienes su médico tratante indicó la realización de una tomografía computada. Se trató de un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo. Se completó una planilla con datos demográficos y del procedimiento. Se realizó la búsqueda de estudios tomográficos previos en el sistema de archivo de imágenes médicas y registro de informes de los últimos tres años. Resultados: en la muestra se incluyeron 110 pacientes; 59 (54,1%) se hicieron más de una tomografía, siendo abdomen y pelvis las regiones más estudiadas. Siete pacientes (6,4%) superaron el umbral de dosis de 100 mSv y 16 (14,5%) recibieron dosis entre 50 y 100 mSv. A su vez, 23 pacientes (20,9%) se hicieron más de cuatro tomografías, es decir, en promedio más de una al año. (AU)

Introduction and objective: the rising use of computed tomography results in an increase in the collective doses with the potential risk for ionizing radiation. The study aimed at determining the frequency of repeated scans and at estimating the cumulative radiation doses between 2014 and 2017 in a sample of patients seen during July/August of 2017 at the Clinicas Hospital. Method: patients who consulted at the Imagenology Department of the Clinicas Hospital in July and August, 2017 whose treating physician indicated a computed tomography were included in the study. It consisted of a descriptive, longitudinal, retrospective study. A spread sheet with demographic data and procedure was filled out and previous tomographic studies were looked for in the medical images file system, and reports issued in the last 3 years were analysed. Results: 110 patients made up the sample; more than one tomography was performed to 59 (54.1%) patients underwent more than one scan, abdominal and pelvic scans being the most frequent. 7 patients (6.4%) surpassed the 100 mSv dose threshold and 16 (14.5%) received doses between 50 and 100 mSv. Likewise, 23 patients (20.9%) underwent more than 4 tomographies, that is more than one per year. Conclusions: computed tomography is a beneficious diagnostic tool, provided it is used rationally upon a risk/benefit balance analysis. Awareness needs to be raised in relation to the risks associated to cumulative doses from multiple scans. (AU)

Introdução e objetivo: o uso crescente da tomografia computada produz um aumento da dose coletiva com o potencial risco das radiações ionizantes. O objetivo deste trabalho foi determinar a frequência de estudos tomográficos repetidos e estimar a dose de radiação acumulada no período 2014/2017 de uma amostra de pacientes atendida durante os meses de julho e agosto de 2017 no Hospital de Clínicas. Método: foram incluídos pacientes que nos meses de julho e agosto de 2017 foram ao Depto. de Imagenología do HC com indicação de una tomografia computada por seu médico tratante. Realizou-se um estudo descritivo, longitudinal e retrospectivo. Os dados foram coletados em uma planilha com dados demográficos e do procedimento. Fez-se uma pesquisa de estudos tomográficos prévios no sistema de arquivo de imagens médicas e registro de expedientes dos últimos 3 anos. Resultados: cento e dez pacientes foram incluídos na amostra; 59 (54,1%) fizeram mais de uma tomografia, sendo abdômen e pélvis as regiões mais estudadas. 7 pacientes (6,4%) superaram o umbral de dose de 100 mSv e 16 (14,5%) receberam doses entre 50 e 100 mSv. Por outro lado 23 pacientes (20,9%) foram submetidos a mais de 4 tomografias, isto é, mais de uma por ano. Conclusões: a tomografia computada é uma ferramenta útil para o diagnóstico sempre e quando seja usada racionalmente fazendo um balanço risco/beneficio. Deve-se tomar consciência dos riscos vinculados às doses acumuladas em múltiplos estudos tomográficos. (AU)

Percutaneous coronary intervention in octogenarian patients / Intervención coronaria percutánea en pacientes octogenarios

Abstract: Introduction: Octogenarian patients are usually excluded from studies in which the effectiveness of percutaneous coronary intervention (PCI) is compared. Objective: Our aim is to compare this procedure among octogenarians and those younger; in addition to comparing the radial access (RA) and femoral access (FA) in patients older than 80 years. Material and methods: This is a retrospective, observational, comparative, longitudinal, single-center study. Patients who have been referred for PCI, from 2010 to 2016 in Monterrey, Nuevo Leon, Mexico were included. The groups were divided into the octogenarians group (OG) and a group of younger than 80 years (YG). Results: A total of 1,282 patients were collected, of whom 92 were of the OG and 1,190 were of the YG. The FA was the most used. Similar levels of radiation time (RT), radiation dose (DR), and amount of administered contrast medium (CM), vascular complications (VC) and mortality between the two groups were found. However, the OG had more length of hospital stay (LHS). Comparing the FA against RA in the OG there were no differences in RT, RD, amount of CM, VC, death and LHS. Conclusion: The results are similar between the two groups, with a greater tendency to more LHS in the OG. There were not significant differences between the RA and FA in the OG, except that LHS in the FA.

Resumen: Introducción: Los pacientes octogenarios son usualmente excluidos de los estudios en los cuales se compara la efectividad de las intervenciones coronarias percutáneas. Objetivo: Nuestro objetivo es comparar este procedimiento entre los pacientes octogenarios y aquéllos más jóvenes; además se compara el abordaje radial y el abordaje femoral en los pacientes octogenarios. Material y métodos: Éste es un estudio retrospectivo, observacional, comparativo, longitudinal, unicéntrico. Se realizó con aquellos pacientes que se refirieron para realización de un intervencionismo coronario percutáneo, en Monterrey, Nuevo León, México del 2010 al 2016. Los grupos se dividieron en el grupo de pacientes octogenarios y el grupo de pacientes menores de 80 años. Resultados: Se recabó un total de 1,282 pacientes, de los cuales 92 eran pacientes octogenarios, mientras que 1,190 fueron más jóvenes. En ambos el abordaje femoral fue el más utilizado. Se encontraron valores similares de dosis de radiación, tiempo de radiación, cantidad de contraste administrado, complicaciones vasculares y mortalidad entre los dos grupos. Sin embargo, los pacientes octogenarios tuvieron más días de estancia hospitalaria. Al comparar el abordaje femoral y el radial en octogenarios no se encontraron diferencias en dosis de radiación, tiempo de radiación, cantidad de medio de contraste, complicaciones vasculares, muerte y días de estancia hospitalaria. Conclusiones: Los resultados fueron similares entre ambos grupos de edad, con una mayor tendencia de estancia hospitalaria en octogenarios. No se encontraron diferencias significativas entre ambos abordajes en pacientes octogenarios, a excepción de mayores días de estancia hospitalaria en el abordaje femoral.